Recept kérése

Keresztnév *

Vezetéknév *

Születési dátum *

Betegbiztosító *

Telefon *

E-mail *

Irányítószám, Település *

Utca, házszám *

Gyógyszer *

Kérem erősítse meg *

Elolvastam az adatvédelmi szabályzatot. Hozzájárulok ahhoz, hogy adataimat kérésem megválaszolása érdekében elektronikusan gyűjtsék és tárolják. Hozzájárulását a jövőre nézve bármikor visszavonhatja a info@dr-farkas.de e-mail címen.

Beküldés